Cơ chế tác dụng của Bivalirudin tác động đến chức năng tiểu cầu như thế nào?
Chức năng tiểu cầu bị ảnh hưởng gián tiếp chứ không phải trực tiếp bởi cách nó hoạt động.
Các chức năng chính củaBivalirudinnhư sau:
01
Ức chế Thrombin
Bằng cách hạn chế trực tiếp vào vị trí động của nó, bivalirudin ngăn chặn trombin chuyển fibrinogen thành fibrin, một bước thiết yếu dẫn đến hiện tượng đông máu tràn. Bivalirudin ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông fibrin bằng cách ức chế trombin. Điều này giúp duy trì sự thông thoáng của động mạch vành và giảm nguy cơ biến cố huyết khối trong quá trình thực hiện PCI.
02
Kích hoạt tiểu cầu
Thrombin đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành tiểu cầu bằng cách đẩy nhanh quá trình chuyển đổi fibrinogen hòa tan thành fibrin không hòa tan, hình thành nên cấu trúc cơ bản của các cụm máu. Ngoài ra, trombin kích hoạt tiểu cầu bằng cách tách các thụ thể kích hoạt protease trên bề mặt tiểu cầu (PAR).
03
Giảm kích hoạt tiểu cầu
Bivalirudin ngăn chặn sự phát triển của huyết khối bằng cách cản trở trombin, do đó làm giảm sự tích tụ và kích thích tiểu cầu. Tác động này đặc biệt quan trọng trong quá trình thực hiện PCI, khi sự phá vỡ các mảng xơ vữa động mạch có thể làm lộ ra collagen dưới nội mô và yếu tố mô, kích hoạt hoạt hóa tiểu cầu và hình thành cục máu đông.
04
Bảo quản cầm máu
Mặc dù thực tế là nó ức chế sự hình thành tiểu cầu qua sự can thiệp của throbin, nhưng sự bám dính của tiểu cầu vào vị trí tổn thương mạch máu và các bước cơ bản của quá trình kích hoạt tiểu cầu do collagen và các chất chủ vận khác gây ra vẫn không bị ảnh hưởng bởi bivalirudin. Sự ức chế đặc biệt này của trombin ngăn ngừa sự hình thành tiểu cầu trên cùng và sự hình thành cục máu đông trong khi duy trì cầm máu và giảm nguy cơ biến chứng dẫn lưu liên quan đến hệ thống PCI.
Bằng cách ngăn chặn sự kích hoạt và kết tập tiểu cầu qua trung gian trombin trong quá trình thực hiện PCI,Bivalirudin, một chất ức chế trực tiếp trombin, làm giảm nguy cơ biến cố huyết khối. Bằng cách đặc biệt tập trung vào trombin, bivalirudin là một chất chống đông máu hiệu quả giúp duy trì sự cân bằng nhạy cảm giữa cầm máu và tắc mạch, đồng thời làm giảm nguy cơ tắc nghẽn hệ thống thoát nước.
Bivalirudin có ít khả năng gây giảm tiểu cầu hơn heparin không?
Giảm tiểu cầu, một tình trạng được mô tả bởi số lượng tiểu cầu thấp, có thể là một tình trạng phức tạp của việc điều trị bằng thuốc chống đông máu, đặc biệt là với heparin. Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là một phản ứng bất lợi can thiệp kháng thuốc nghiêm trọng xảy ra ở một số ít bệnh nhân được điều trị bằng heparin, dẫn đến sự gia tăng khó hiểu về nguy cơ huyết khối. Với những phân nhánh lâm sàng của HIT, đã có mối quan tâm đặc biệt trong việc đánh giá nguy cơ giảm tiểu cầu liên quan đến thuốc chống đông máu chọn lọc, như Bivalirudin.
Một số nghiên cứu đã xem xét tỷ lệ giảm tiểu cầu ởBivalirudinvà heparin trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau, bao gồm can thiệp mạch vành qua da (PCI) và thủ thuật y tế tim. Nghiên cứu sơ bộ về Supplant 2, so sánh Bivalirudin với heparin và chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa ở những bệnh nhân trải qua PCI, nhận thấy rằng Bivalirudin có liên quan đến tỷ lệ giảm tiểu cầu thấp hơn (0,7% so với 1,7%) và nguy cơ HIT thấp hơn (0,1% so với 0,5%) so với thói quen dựa trên heparin.
Về cơ bản, nghiên cứu sơ bộ Sharpness, chọn những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành nặng trải qua PCI, cho thấy tần suất giảm tiểu cầu thấp hơn khi dùng Bivalirudin so với heparin và thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa (0,7% so với 1,3%) . Nghiên cứu đang được nghiên cứu, so sánh Bivalirudin với heparin và đảo ngược protamine ở những bệnh nhân trải qua quá trình tham gia mạch vành bằng siphon (CABG), cũng cho thấy tỷ lệ xuất hiện giảm tiểu cầu thấp hơn ở nhóm Bivalirudin (7,4% so với 12,9%).
Nguy cơ giảm tiểu cầu thấp hơn khi dùng Bivalirudin so với heparin có thể do một số yếu tố. Đầu tiên, hệ thống hạn chế trombin tức thời của Bivalirudin không bao gồm việc hạn chế yếu tố tiểu cầu 4 (PF4), một phần quan trọng trong việc tăng cường kháng thể HIT. Ngược lại, heparin có thể liên kết với PF4, hình thành cấu trúc heparin-PF4 kích hoạt phản ứng an toàn trong HIT. Bằng cách tránh xa sự hợp tác này, Bivalirudin có thể làm giảm nguy cơ giảm tiểu cầu được can thiệp an toàn.
Thứ hai, Bivalirudin có thời gian bán hủy hạn chế hơn (khoảng 25 phút) so với heparin, điều này cho thấy tác dụng chống đông máu của nó đảo ngược nhanh chóng sau khi kết thúc. Đặc tính này có thể thuận lợi trong trường hợp giảm tiểu cầu, vì tác dụng chống đông máu của Bivalirudin có thể bị loại bỏ ngay lập tức, do phục hồi số lượng tiểu cầu.
Ngày thứ ba,Bivalirudinít ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu so với heparin, như đã xem xét ở phần trước. Sự giảm trở kháng với chức năng của tiểu cầu có thể làm giảm nguy cơ giảm tiểu cầu, vì việc kích hoạt và sử dụng tiểu cầu đóng một vai trò trong việc cải thiện tình trạng giảm tiểu cầu.
Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù canh bạc giảm tiểu cầu có tất cả các dấu hiệu là thấp hơn khi dùng Bivalirudin so với heparin, nhưng nó không hoàn toàn bị tiêu diệt. Các trường hợp giảm tiểu cầu ít gặp liên quan đến bivalirudin đã được ghi nhận trong văn bản, mặc dù hệ thống ẩn giấu những trường hợp này không được nhận thức đầy đủ. Một số công cụ được đề xuất bao gồm các phản ứng can thiệp không nhạy cảm, gây độc trực tiếp cho tiểu cầu hoặc sự hiện diện của các kháng thể trước đó phản ứng chéo với Bivalirudin.
Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn sử dụng Bivalirudin như một lựa chọn thay vì heparin ở những bệnh nhân có nguy cơ giảm tiểu cầu phải dựa trên việc đánh giá thận trọng các biến số của từng bệnh nhân, như sự hiện diện của quá khứ đầy HIT, bối cảnh lâm sàng cụ thể, và sự cân bằng giữa nguy cơ huyết khối và thoát nước. Việc quan sát số lượng tiểu cầu trong khi điều trị bằng Bivalirudin, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, có thể giúp phân biệt nhanh chóng bất kỳ dấu hiệu giảm tiểu cầu nào.
Tóm lại, bằng chứng có thể tiếp cận được khuyến nghị rằngBivalirudinít có xu hướng gây giảm tiểu cầu so với heparin, đặc biệt là liên quan đến HIT. Nguy cơ giảm tiểu cầu thấp hơn khi sử dụng Bivalirudin có thể là do công cụ cản trở huyết khối ngay lập tức, thời gian bán hủy hạn chế hơn và giảm ảnh hưởng đến khả năng tiểu cầu. Tuy nhiên, các trường hợp thú vị về giảm tiểu cầu liên quan đến bivalirudin đã được ghi nhận và sự thận trọng đối với các chỉ định giảm tiểu cầu trong quá trình điều trị bằng bivalirudin vẫn rất quan trọng.
Bivalirudin có thể được sử dụng an toàn ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin (HIT) không?
Bivalirudinthường được coi là thuốc chống đông máu được lựa chọn cho bệnh nhân mắc HIT do cơ chế tác dụng đặc biệt và nguy cơ gây nhầm lẫn liên quan đến HIT thấp hơn hoặc làm trầm trọng thêm.
Có một số lý do quan trọng giải thích tại sao bivalirudin là lựa chọn điều trị được bảo vệ và khả thi cho bệnh nhân HIT:
Không dựa trên Heparin
Bivalirudin là chất ức chế trombin nhanh, không tương tác với yếu tố tiểu cầu 4 (PF4) và không rút ngắn phản ứng được bảo vệ, không giống như heparin. Kết quả là cả bệnh nhân HIT lẫn những người có nguy cơ cao mắc bệnh đều không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng bivalirudin.
Nguy cơ huyết khối thấp hơn
Việc sản xuất và thu thập tiểu cầu do cấu trúc heparin-PF4 làm tăng nguy cơ nhầm lẫn huyết khối ở bệnh nhân HIT. Bởi vì nó không có nguy cơ mắc bệnh apoplexy liên quan đến HIT, nên bivalirudin là một lựa chọn an toàn hơn cho nhóm đối tượng hiểu biết này.
Kết quả tốt hơn
Bivalirudin an toàn và hiệu quả ở những bệnh nhân HIT trải qua phẫu thuật tim và can thiệp mạch vành qua da (PCI) theo các nghiên cứu lâm sàng và bằng chứng thực tế.
Tính linh hoạt về liều lượng
Bivalirudin có thể được dùng dưới dạng bolus và sau đó truyền liên tục. Do đó, hiện nay việc chống đông máu có thể được kiểm soát chính xác trong quá trình thực hiện PCI. Trọng lượng cơ thể, chức năng thận và yêu cầu điều trị của từng bệnh nhân đều có ảnh hưởng đến liều lượng bivalirudin.
Bivalirudinlà một giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả cho heparin mà bệnh nhân mắc HIT hoặc có nguy cơ cao mắc HIT có thể sử dụng. Đặc biệt là trong các kỹ thuật PCI hoặc các can thiệp lâm sàng khác cần dùng thuốc chống đông máu, các nhà cung cấp dịch vụ cân nhắc lâm sàng nên xem xét bivalirudin như một yếu tố nghiêng về quyết định dùng thuốc chống đông máu cho những bệnh nhân này.
Người giới thiệu:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R., & Fish, DN (2008). Đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị bằng argatroban hoặc lepirudin ở bệnh nhân nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin. Dược lý: Tạp chí Dược lý Con người và Trị liệu bằng Thuốc.
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudin để điều trị bệnh nhân bị giảm tiểu cầu được xác nhận hoặc nghi ngờ do heparin gây ra. Tạp chí huyết khối và cầm máu.
3. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudin trong quá trình bắc cầu tim phổi ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin trước đó hoặc cấp tính và kháng thể heparin: kết quả của thử nghiệm CHOOSE-ON. Biên niên sử về phẫu thuật lồng ngực,.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & THAY THẾ-2 Các nhà điều tra. (2003). Sự phong tỏa bivalirudin và glycoprotein IIb/IIIa tạm thời so với heparin và phong tỏa glycoprotein IIb/IIIa theo kế hoạch trong quá trình can thiệp mạch vành qua da: thử nghiệm ngẫu nhiên REPLACE-2. JAMA.
5. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & Các nhà điều tra ACUITY. (2006). Bivalirudin cho bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính. Tạp chí Y học New England.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). So sánh bivalirudin với heparin với khả năng đảo ngược protamine ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim bằng phương pháp bắc cầu tim phổi: nghiên cứu EVOLNING-ON. Tạp chí Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch.